El asesinato del CEO de UnitedHealthcare reveló la rabia contra las aseguradoras, pero el sistema completo tiene fallas

El sistema de salud de Estados Unidos deja mucho que desear. Es complejo, confuso y está fragmentado. Los expertos también han expresado preocupación por la calidad y las disparidades son rampantes. Y, por supuesto, es excesivamente costoso, mucho más que en cualquier otro país desarrollado. Dadas estas deficiencias, no es sorprendente que los estadounidenses estén descontentos con su sistema de salud.

Sin embargo, como ha dejado claro la reacción pública al asesinato del director ejecutivo de UnitedHealthcare, Brian Thompson, muchos estadounidenses están quizás más descontentos con sus aseguradoras de salud en específico. De hecho, solo el 31% de los estadounidenses tiene una opinión favorable de la industria de los seguros de salud, según una encuesta de 2024.

Sin embargo, dados los trágicos acontecimientos recientes, como especialista en políticas de salud, creo que sería prudente dar un paso atrás y reflexionar sobre el sistema de salud en general y cómo Estados Unidos llegó a este punto.

Son muchas las cosas que causan frustración en lo relacionado a la atención médica

Pocas personas con experiencia personal o pericia profesional describirían la atención médica de Estados Unidos como el estándar a seguir de los sistemas de atención médica.

Por diversas razones históricas y políticas, no se trata de un “sistema” como tal, sino de un mosaico complejo con innumerables enfoques diferentes para cubrir los costos de la atención médica, que incluyen la división de los costos entre los individuos, empleadores y gobiernos.

Los gobiernos también regulan ampliamente la salud y la atención médica y, aunque hoy en día tienen un papel menor, sirven como proveedores de atención a través de hospitales estatales y de condado, así como de la istración de Salud para los Veteranos.

El resultado es una amalgama regulatoria compuesta por innumerables entidades. Las reformas de la Ley de Atención Médica Asequible solo agregaron capas adicionales de leyes y regulaciones a un marco ya complejo.

Sin embargo, incluso más allá de esta estructura general, los estadounidenses enfrentan muchos desafíos. De hecho, ningún otro sistema de atención médica en el mundo es más caro. Esto implica costos de servicios médicos, pero también costos istrativos extremadamente altos. Los productos farmacéuticos son solo un ejemplo de la excesiva carga financiera que soportan los estadounidenses.

Para muchos estadounidenses, estos costos son demasiado altos, con un estimado de 530,000 quiebras médicas al año.

Y a pesar de ese alto precio, persisten las preocupaciones sobre la calidad y el .

Además, el sistema tiende a ser sumamente desigual y sujeto a innumerables disparidades que dificultan el a la atención médica para muchos estadounidenses más pobres, rurales y no blancos.

El papel de las aseguradoras de salud

En Estados Unidos, las aseguradoras desempeñan un papel crucial a la hora de conectar (y a veces desconectar) a los pacientes con la atención que necesitan.

También están a la cabeza de muchas de las frustraciones más crudas que experimentan los estadounidenses, incluso aquellas de las que no son directamente responsables. Si bien los proveedores médicos y las compañías farmacéuticas cobran los precios más altos del mundo, generalmente son las aseguradoras las que deben informar a los pacientes cuánto deben pagar o que su atención no estará cubierta. Las aseguradoras también son las que determinan si un medicamento no está cubierto o si un médico está “fuera de la red”, lo que significa que los pacientes no pueden obtener el tratamiento o la atención específicos que desean.

Sin duda, las aseguradoras no son solo las mensajeras, sino que también contribuyen a muchas de las frustraciones que experimentan los pacientes todos los días. Por ejemplo, un paciente puede tener que viajar muy lejos o esperar mucho tiempo para una cita si su red de proveedores es muy poco abarcadora o simplemente no tiene suficientes proveedores. Además, los directorios y las búsquedas que utilizan las aseguradoras para mostrar qué proveedores están “en la red” pueden ser inexactos, ya que rara vez se actualizan.

Para muchas personas, esto puede significar demoras o la pérdida de atención, lo que tiene importantes implicaciones para su salud y sus finanzas. Para algunos, incluso puede conducir a muertes evitables.

Algunas de las prácticas por las que las aseguradoras son más infames, como rescindir la cobertura por problemas istrativos menores y negarse a cubrir condiciones preexistentes, terminaron con la ACA. Pero algunos de estos problemas podrían volver si la istración entrante de Donald Trump intenta deshacer algunas de las protecciones de la ACA.

Incluso hoy, los llamados planes de salud de corto plazo y duración limitada prometen una buena cobertura por primas más bajas, pero incluso los artículos básicos pueden no estar cubiertos. Muchos planes, por ejemplo, no cubren medicamentos recetados o incluso salas de emergencia de hospitales.

La culpa es del sistema, no sólo de las aseguradoras

¿Por qué las aseguradoras actúan como lo hacen? Para muchos, la respuesta puede parecer sencilla: para ganar dinero. Esto, por supuesto, es cierto: las aseguradoras de Estados Unidos ganan miles de millones de dólares. Sin embargo, aunque suelen ser rentables, sus márgenes suelen oscilar entre el 3% y el 5%.

Pero la historia es más complicada que eso. Dado que el poder del gobierno es limitado, las aseguradoras son quizás la única fuerza en la industria de la atención sanitaria de Estados Unidos que intenta controlar los crecientes costes en un sistema de atención sanitaria en el que todos buscan maximizar sus beneficios.

Esto significa que las aseguradoras asumen el papel de policías malos, haciendo cosas como limitar el a ciertos servicios o médicos. Pero hay varias razones prudentes para hacerlo; por ejemplo, es en el mejor interés del público que las aseguradoras no cubran medicamentos que han demostrado ser ineficaces o de baja calidad. Y en última instancia, esto mantiene las primas más bajas de lo que serían de otra manera. Por supuesto, las aseguradoras y sus directores ejecutivos se benefician generosamente en el proceso. Y a veces, sus métodos son ética y legalmente cuestionables.

En última instancia, muchas, si no la mayoría, de las frustraciones que experimentan los estadounidenses con la atención médica tienen su origen en un sistema mal diseñado que es altamente ineficiente y ofrece innumerables oportunidades de obtener ganancias. Sin embargo, las aseguradoras son solo una parte (quizás la más visible) de ese sistema fallido.

*Simon F. Haeder es profesor asociado de salud pública, Universidad Texas A&M.

Este artículo fue publicado inicialmente en The Conversation. Puedes leer en inglés el original.

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